« Indietro

Terapia sclerosante nelle ulcere, un'opportunità

L’ulcera venosa, o mista con importante componente venosa, rappresenta ancora una patologia frequente. Infatti, se il miglioramento delle abitudini igieniche e delle condizioni di vita ha segnato una brusca diminuzione delle complicazioni settiche, l’allungamento della vita media, le abitudini sedentarie e le pluripatologie presenti nell’anziano ne favoriscono ancora la comparsa.
Fra i presidi terapeutici, oggi sono disponibili sempre più numerosi tipi di medicazioni tecnologicamente avanzate, ma non bisogna dimenticare la terapia etiologica , rivolta a rimuovere la stasi ed a ripristinare il ritorno venoso. Infatti una ipertensione venulare , comunque originata, che si protrae nel tempo e non è compensata sufficientemente dal drenaggio linfatico, determina progressivi danni al microcircolo fino, negli stadi più avanzati, ad un completo scompaginamento simile a quello della ischemia ( Andreassi ), che provoca necrosi tissutale.
Quindi innanzitutto è necessaria una adeguata elastocompressione (ovviamente quando non è controindicata dalle altre patologie presenti) , non generica, ma mirata. Alla terapia compressiva, nei casi di stasi più grave, devono affiancarsi le correzioni emodinamiche. Ciò può essere realizzato sia con la chirurgia che con la scleroterapia. Vorrei ricordare che questa pratica è stata il fiore all’occhiello di molti flebologi del passato, che agivano con scarsità di mezzi, ma grande acume clinico. Capitano ancora oggi nei nostri ambulatori pazienti che riferiscono guarigioni miracolose di ulcere con poche iniezioni sclerosanti.
Oggi è indispensabile lo studio eco-doppler per un bilancio vascolare complessivo, ma anche focalizzato ad identificare tutti i punti di fuga responsabili della ipertensione venosa dell’ area ulcerata.
La terapia sclerosante può essere utile anche nelle ulcere miste o a genesi multifattoriale perché, risolvendo una concausa, contribuisce alla guarigione integrando la terapia. Ricordiamo che la principale controindicazione assoluta alla scleroterapia, oltre ovviamente all’allergia, è l’impossibilità di deambulare del paziente. Inoltre per praticare la scleroterapia è necessario che non sia controidicata una elastocompressione seppur moderata. Non è stata dimostrata nessuna particolare tossicità del liquido sclerosante né nel diabetico, né nel paziente in trattamento anticoagulante, etc.
Per attuare la scleroterapia dobbiamo innanzitutto distinguere:
a) una sclerosi che mira alla soppressione dei reflussi lunghi, quindi effettuata in alto, lontano dalla zona ulcerata;
b) una sclerosi effettuata più vicino al territorio della lesione, tendente a sopprimere i reflussi brevi di perforanti, correttamente testate, soprattutto nella sindrome post-flebitica. In questi due casi si usano sclerosanti forti o mousse ed è preferibile la tecnica eco-guidata;
c)una sclerosi effettuata con sclerosanti minori tesa ad alleggerire la stasi locale provocata dalle varici anarchiche periulcerose, di calibro più piccolo. Tradizionalmente è consigliato il salicilato per le proprietà antinfiammatorie ed analgesiche.
Nel 1985 in una approfondita riunione della Soc. Francese di Flebologia fu precisato il ruolo della scleroterapia nel trattamento delle ulcere varicose. Dopo quasi trenta anni i concetti sono ancora validi e possono essere meglio applicati anche grazie a:
- Il vasto utilizzo dell’ecodoppler e quindi la possibilità di costruire mappe emodinamiche dei quadri varicosi e di I.V.C.;
- L’utilizzo della mousse sclerosante che permette il trattamento di vaste aree varicose in una stessa seduta e con dosaggi ridotti.
La profilassi delle recidive di ulcera rientra nel problema generale della scelta delle strategie terapeutiche: chirurgia, scleroterapia e metodo misto. In particolare la scleroterapia richiede costi ed attrezzature estremamente ridotti, se si eccettua la necessità dell’ecodoppler, strumento ormai presente anche nei presidi minori. Per contro richiede un addestramento e un sufficiente tirocinio di chi la pratica non sempre facile da realizzare.
Possiamo concludere che l’utilizzo della scleroterapia nelle ulcere rappresenta una opportunità importante, ma poco applicata.

Bibliografia
- BASSI G.: La terapia sclerosante. In: Bassi G.: Compendio di terapia flebologica. Minerva Medica Ed. Torino, 1995.

- CANCELLI O., BILANCINI S., LUCCHI M.: Terapia sclerosante nelle ulcere varicose. In : Cancelli O.: Le ulcere cutanee del piede e della gamba 2000.

- CASTAGNOLI S., BERNARDINI E., MORETTI R., GENOVESE G.: Terapia sclerosante nelle ulcere. I Congresso Nazionale Congiunto della Società Italiana di Flebologia e della Società Italiana di Flebolinfologia. Siena 23 – 25 Settembre 1996.

- P.A. OUVRY, A.DAVY, H. GUEREGUEZ: La sclerotherapie dans l’ulcere d’origine veinuise. Phlebologie 1985, 38 (1), 37 – 42.

- TOURNAY R. E COLL.: Terapia sclerosante delle varici. II Ediz. Raffaello Cortina Ediz. Milano 1984.